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Regeste
Sachverhalt
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Erwägung 1
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3. Nachdem das kantonale Gericht zunächst die Zweckmäss ...
4. Was die Regelung der Übernahme von Kosten für zahn&a ...
5. Wie in Erwägung 1 dargelegt, hat der Gesetzgeber die Kost ...
6. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss ...
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12. Urteil i.S. J. gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
 
 
K 151/00 vom 9. Dezember 2002
 
 
Regeste
 
Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Zahnärztliche Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt ist.
 
 
Sachverhalt
 
BGE 129 V 80 (81)A.- J., geboren 1960, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie leidet am Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita (angeborene Fehlstellung des Unterkiefers) mit einem Winkel ANB von -5 Grad. Dieses Geburtsgebrechen führte zu einem Verlust von Front- und Seitenzähnen sowie schliesslich zur Kauunfähigkeit.
Am 19. Mai 1998 ersuchte Dr. med. dent. I. die Concordia um Kostengutsprache für eine Behandlung der Versicherten. Bei einer Restbezahnung im Oberkiefer 13, 15 und im Unterkiefer 45 bis 35, 37 war eine Oberkieferimplantation mit distalen Ausgleichsimplantaten vorgesehen, darin bestehend, dass nach Bisshebung auf 1 - 2 Zähnen eine zwölfgliedrige Brücke im Oberkiefer mit sechs Implantaten angebracht wird. Die Kosten wurden auf Fr. 13'850.90 veranschlagt. Im Gesuch wurde als Therapieerwägung auch eine Umstellungsosteotomie des Unterkiefers mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese erwähnt, doch wurde dazu bemerkt, dass die Versicherte nach Beratung durch einen Kieferchirurgen einen solchen Eingriff unter anderem wegen der Gefahr einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior ablehne.
Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Prof. Dr. H., Chefarzt der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie des Spitals X., lehnte die Concordia die Kostenübernahme mit Verfügung vom 25. August 1998 ab. Mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998 hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes an ihrem Standpunkt fest.
BGE 129 V 80 (81)
BGE 129 V 80 (82)B.- J. liess gegen den Einspracheentscheid (kantonalrechtlich) Klage beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erheben und beantragen, die Concordia sei zur Übernahme der Behandlungskosten der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Massnahme zu verpflichten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Klage mit Entscheid vom 6. April 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt J. wiederum beantragen, die Concordia sei zu verpflichten, die Behandlungskosten zur Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zwölfgliedrige Brücke sowie sechs Implantate zu bezahlen, eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Durchführung eines Beweisverfahrens zurückzuweisen.
Die Concordia schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Nach Abschluss des Schriftenwechsels lässt J. einen Bericht des Dr. med. dent. I. vom 23. Dezember 2000 zu den Akten geben.
Das Bundesamt für Sozialversicherung äussert sich auf Aufforderung hin mit Schreiben vom 8. April 2002 zur Gesetzmässigkeit von Art. 19a KLV.
Im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs bezüglich der neuen Eingaben nimmt die Concordia zum nachträglich aufgelegten Bericht des Dr. med. dent. I. Stellung.
 
 
Erwägung 1
 
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
BGE 129 V 80 (82)
BGE 129 V 80 (83)1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
2.1 Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die geplante Massnahme sei weder auf die Beseitigung noch auf die Linderung des Geburtsgebrechens gerichtet. Vorgesehen sei nicht eine kieferorthopädische oder kieferchirurgische Korrektur der mandibulären Prognathie, sondern eine Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zwölfgliedrige Brücke mit Implantaten. Durch die negativeBGE 129 V 80 (83) BGE 129 V 80 (84)sagittale Stufe bleibe die intermaxilläre Diskrepanz erhalten. Der prothetische Ersatz im Oberkiefer wäre gleichermassen wie die natürliche Bezahnung einer Fehlbelastung ausgesetzt. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme seien nicht gegeben. Die von Dr. med. dent. I. als Alternativlösung genannte, von der Versicherten aber abgelehnte Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer wäre indessen auf die Heilung des Geburtsgebrechens gerichtet. Dass sie, die Concordia, die Kosten für diese letztere Massnahme übernehmen würde, erklärt sie zwar nicht ausdrücklich, doch sind ihre Ausführungen dahin zu deuten, dass sie dazu, möglicherweise mit Modifikationen, bereit wäre.
2.2 Die Vorinstanz bestätigt die Verneinung der Leistungspflicht der Krankenkasse für die von Dr. med. dent. I. empfohlene Massnahme. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, Art. 19a KLV erkläre die Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein in Abs. 2 aufgeführtes Geburtsgebrechen bedingt sind, zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Ein solches Geburtsgebrechen liege bei der Versicherten vor. Eine medizinische Behandlung sei notwendig, da die Betroffene kauunfähig sei. Auch die Kausalität zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunfähigkeit sei gegeben. Indessen werde durch die von Dr. med. dent. I. vorgeschlagene Massnahme das Geburtsgebrechen selbst mit seinen ungünstigen Auswirkungen auf die Zähne und den Zahnersatz nicht geheilt. Eine dauerhafte Wiederherstellung der Kaufähigkeit sei demnach nicht zu erwarten. Die Massnahme wäre somit nur dann zweckmässig im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn es keine Alternativlösung gäbe. Eine solche habe aber Dr. med. dent. I. in Form einer Umstellungsosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese aufgezeigt. Wohl müsste ein solches Vorgehen der Versicherten zumutbar sein. Die Frage der Zumutbarkeit könne indes offen bleiben, da es sich bei der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Massnahme um eine zahnärztliche Behandlung im engeren Sinn, d.h. um eine Vorkehr am Zahn und am Zahnhalteapparat, handle, die von der Leistungspflicht der Krankenkasse ohnehin ausgeschlossen sei.
Diese Begründung erstaunt insofern, als die Vorinstanz in Erwägung 3a ihres Entscheides die Bestimmung des Art. 19a KLV ausdrücklich nennt und ihren Inhalt dahin umschreibt, dass die Versicherung die "Kosten der zahnärztlichen Behandlungen" zu übernehmen hat, die durch ein Geburtsgebrechen wie die Prognathia inferior congenita bedingt sind. Nachdem sie das Vorliegen eines Geburtsgebrechens, die Kausalität zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunfähigkeit sowie die Behandlungsbedürftigkeit bejaht hat, erscheint als unverständlich, dass sie die Leistungspflicht der Krankenkasse nach dieser Bestimmung nicht weiter untersucht hat, sondern davon ausgegangen ist, für eine zahnärztliche Behandlung sei eine Leistungspflicht ohnehin nicht gegeben. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz ist so zu verstehen, dass Art. 19a KLV entweder nicht weiter beachtet wurde oder aber dass dieser Bestimmung, ohne dies näher zu begründen, die Anwendung versagt wurde. Dies veranlasst das Eidgenössische Versicherungsgericht, die Bestimmung des Art. 19a KLV auf ihre Rechtmässigkeit zu prüfen.
5.4 Wenn das BSV in seiner Vernehmlassung ausführt, der Tatbestand "Geburtsgebrechen nach Absatz 2" (Art. 19a Abs. 1 KLV) sei in der schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG enthalten und somit davon ausgeht, die Liste in Art. 19a Abs. 2 KLV enthalte nur Geburtsgebrechen, welche die Voraussetzung des Art. 31 Abs. 1 lit. a KVGBGE 129 V 80 (87) BGE 129 V 80 (88)erfüllen, so erscheint dies als zweifelhaft. Von den über 50 in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen betreffen knapp 20 das Gesicht und den Hals, sechs die Sinnesorgane Augen und Ohren, und die übrigen, somit rund die Hälfte, die anderen Körperbereiche wie Haut, Skelett, Gelenke usw. Von den das Gesicht betreffenden Geburtsgebrechen ziehen einige fraglos das Kausystem in Mitleidenschaft, so dass, wenn es in schwerer Weise geschieht, die dadurch bedingten zahnärztlichen Behandlungen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt werden können. Ob aber andere in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgeführte Geburtsgebrechen einer schweren Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG gleichgesetzt werden können, ist vorliegend nicht weiter zu verfolgen. Es ist vielmehr Sache des Verordnungsgebers, das Verordnungsrecht in diesem Zusammenhang immer wieder zu überprüfen und es stets auf dem aktuellen Stand, wozu auch die Erkenntnisse der Rechtsprechung gehören, zu halten.
6.2.1 Die Wirksamkeit der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Behandlung ist nicht in Frage gestellt. Die Massnahme ist geeignet,BGE 129 V 80 (88) BGE 129 V 80 (89)die erstrebte Wirkung, nämlich die Behebung der Kauunfähigkeit der Versicherten, herbeizuführen.
6.2.3 Bestritten ist vor allem die Wirtschaftlichkeit der Behandlung, weil durch sie die Prognathia inferior congenita nicht behoben werde und die ungünstigen Auswirkungen derselben auf die Zähne und den Zahnersatz bestehen bleiben würden. Die Tatsache, dass der Zahnersatz im Oberkiefer mittels einer zwölfgliedrigen Brücke mit Implantaten ungünstigen Belastungsverhältnissen und damit der Gefahr eines erhöhten Verschleisses ausgesetzt ist, vermag die Versicherte nicht zu widerlegen. Dies allein bedeutet aber nicht, dass die Behandlung deswegen unwirtschaftlich wäre. Die Beschwerdeführerin legt dar, dass die Operation der Unterkieferosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer Kosten in der Grössenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- verursachen würde. Die Beschwerdegegnerin widerspricht dieser Kostenschätzung, obwohl sie dazu dank ihrer Vertrauensärzte fachlich in der Lage wäre, nicht. Dr. med. dent. I. weist sodann auf wissenschaftliche Untersuchungen hin, wonach die Unterkieferosteotomie öfters zu Rückfällen führt, und er gibt auch zu bedenken, dass die Instandhaltung der Oberkiefer-Teilprothese nicht zu unterschätzende Kosten verursacht. Stellt man die Kosten von Fr. 13'850.90 gemäss Kostengutsprachegesuch mit den geschätzten Kosten der Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer in der Grössenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- unter Berücksichtigung der Kosten für allfällige Rückfälle in Vergleich, so erscheinen die Ersteren nicht in einem ungünstigen Verhältnis zum Nutzen, der damit erzielt wird, dies selbst dann nicht, wenn die Dauer, während welcher die Massnahme Bestand hat, wegen der nicht so idealen Ausgangslage etwas kürzer sein sollte. Ist demnach die Massnahme mit den niedrigeren Kosten als wirtschaftlich zu qualifizieren, so ist nicht mehr zu prüfen, ob die Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer überhaupt zumutbar wäre.BGE 129 V 80 (89)