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Regeste
Sachverhalt
Considérant en droit:
1. La loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ( ...
2. Le litige porte sur le droit à des prestations d'assura ...
3. Reprenant pour l'essentiel l'argumentation développ&eac ...
Erwägung 4
Erwägung 5
Erwägung 5.2
6. Le docteur P. accorde une importance déterminante au fa ...
Erwägung 7
Erwägung 7.2
8. Le recourant obtient le renvoi de la cause à l'intim&ea ...
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53. Arrêt de la Ire Cour de droit social dans la cause hoirs de L. contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents ainsi que Tribunal des assurances du canton de Vaud (recours de droit administratif)
 
 
U 249/06 du 16 juillet 2007
 
 
Regeste
 
Art. 9 Abs. 1 UVG; Art. 14 UVV; Anhang 1 UVV: Merkmale der Berufskrankheit eines Bronchialkarzinoms nach einer beruflichen Asbeststaubexposition.
 
Die Asbeststaubexposition kann das relative Risiko eines Bronchialkarzinoms auch bei Fehlen von Anzeichen einer begleitenden Asbestose verdoppeln. In casu Frage des Minimalanteils einer Exposition zur Qualifikation des Bronchialkarzinoms als Berufskrankheit bei fehlender Asbestose offen gelassen (E. 7.1).
 
 
Sachverhalt
 
BGE 133 V 421 (422)A. L., né en 1933, a travaillé pour le compte de l'entreprise E. SA, de 1968 à 1995. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels et non professionnels, et contre les maladies professionnelles, par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: CNA).
Dans le cadre de son activité professionnelle, L. a été en contact avec des fibres d'amiante (amiante-ciment). Du 1er novembre 1968 au 1er mars 1985, il était contremaître au dépôt de matières premières de l'usine. Il a ensuite été muté au poste de magasinier, moins exposé aux fibres d'amiante. Dès 1976, il a été soumis à des contrôles médicaux préventifs réguliers lors desquels le diagnostic de syndrome pulmonaire restrictif et obstructif a été posé.
Le 16 juin 1991, le docteur T., médecin rattaché à la Division de médecine du travail de la CNA, a examiné l'assuré et constaté un important syndrome obstructif. Il a en revanche nié l'existence d'un syndrome restrictif ou d'une atteinte radiologique typique permettant d'évoquer une asbestose. L'atteinte respiratoire était, pour le docteur T., caractéristique d'une bronchite chronique d'origine tabagique. Le 28 juin 1995, L. a consulté le docteur S., spécialiste en médecine interne et pneumologie, en raison de ses difficultés respiratoires. Ce médecin a confirmé le diagnostic de syndrome obstructif sévère, avec probablement un emphysème, et a prescrit une oxygénothérapie à domicile. Il a attesté une incapacité de travail totale.
En août 2002, des radiographies du thorax ont conduit les médecins à suspecter un cancer dans la zone supérieure du hile droit. L'assuré a été hospitalisé dès le 14 juillet 2003 à l'Hôpital X. en raison d'une néoplasie pulmonaire droite en progression (probable carcinome épidermoïde kératinisant). Il est décédé le 3 décembre suivant.
Les docteurs B., R. et O., médecins à l'Hôpital Y., ont pratiqué une autopsie, le jour du décès. Ils ont constaté l'existence d'un carcinomeBGE 133 V 421 (422) BGE 133 V 421 (423)épidermoïde moyennement et peu différencié de la bronche souche droite, des bronchiectasies surinfectées et foyers multiples de bronchopneumonie en partie micro-abcédante intéressant les lobes moyen et inférieur droits, ainsi qu'un emphysème diffus, en partie bulleux, du poumon gauche. Selon ces médecins, le décès était secondaire à une insuffisance respiratoire dans un contexte d'emphysème pulmonaire et atélectasie chez un patient porteur d'un carcinome épidermoïde, à point de départ bronchique, avec extension massive dans le parenchyme pulmonaire avoisinant et dans la région para-hilaire droite. L'examen histologique des prélèvements effectués dans les poumons n'avait pas mis en évidence de pathologie pouvant clairement être attribuée à l'exposition à l'amiante, notamment pas de corps asbestosiques, pas de foyer de fibrose du parenchyme pulmonaire ni d'épaississement pleural (rapport du 24 décembre 2003). Par la suite, l'Hôpital Y. a envoyé des prélèvements de tissu pulmonaire au docteur V., médecin à l'Institut de pathologie de l'Hôpital Z. L'analyse a révélé des traces d'amphiloasbeste (rapport du 17 juin 2004), qui ne permettaient toutefois pas de revoir le diagnostic anatomo-pathologique posé précédemment, selon le docteur O. (rapport complémentaire du 18 juin 2004).
Entre-temps, la CNA a nié que le décès de L. fût la conséquence d'une maladie professionnelle et a refusé d'allouer des prestations d'assurance, par décision du 7 mai 2004. Elle se fondait notamment sur un rapport du 4 mai 2004 du docteur T., d'après lequel l'exposition professionnelle de l'assuré à l'amiante ne constituait pas la cause exclusive ni prépondérante de son décès. Le docteur T. relevait que l'assuré avait fumé 25 cigarettes par jour en moyenne entre 1953 et 1995, de sorte que le tabagisme constituait une cause plus vraisemblable du développement d'un cancer.
La veuve et les enfants de l'assuré, F., D. et C., ont formé opposition contre la décision du 7 mai 2004. Ils ont produit un rapport établi le 1er juillet 2004 par le docteur P., toxicologue, d'après lequel le décès de L. était imputable à une exposition professionnelle à l'amiante. Le docteur T. a pris position sur ce document (rapport du 7 décembre 2004).
Par décision sur opposition du 1er février 2005, la CNA a maintenu son refus de prester.
B. F., C. et D. ont déféré la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud, en produisant un rapport complémentaire établiBGE 133 V 421 (423) BGE 133 V 421 (424)par le docteur P. le 26 avril 2005. La CNA a pour sa part produit une nouvelle détermination du docteur T. (rapport du 15 juin 2005).
La juridiction cantonale a rejeté le recours, par jugement du 1er février 2006.
C. F., C. et D. interjettent un recours contre ce jugement, dont ils demandent l'annulation. Ils concluent, sous suite de dépens, à ce que soit reconnu le caractère professionnel de la maladie ayant causé le décès de L. et au renvoi de la cause à l'intimée pour nouvelle décision sur le droit aux prestations. A titre subsidiaire, ils concluent au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour complément d'instruction et nouveau jugement.
L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
 
 
Erwägung 4
 
 
BGE 133 V 421 (426)Erwägung 5
 
Le carcinome bronchique est une atteinte répandue même dans une population qui n'a pas été exposée à des poussières d'amiante. L'étiologie est multifactorielle et il n'existe pas de critère clinique ou anatomo-pathologique permettant d'isoler de façon certaine les cas de cancer du poumon dus aux expositions professionnelles à l'amiante (Expertise collective "Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante", réalisée en 1996 sous l'autorité de l'Institut national français de la santé et de la recherche médicale [ci-après: Expertise collective Inserm], p. 250 ss, 411; Consensus report Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution, Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 23/1997 [4] p. 311 ss [ci-après: Consensus report Asbestos, asbestosis and cancer]). Dans de tels cas de figure, la jurisprudence admet néanmoins de reconnaître l'origine essentiellement professionnelle d'une maladie lorsque l'on peut considérer, sur la base de données épidémiologiques, que l'exposition professionnelle à la substance nocive entraîne pour les personnes concernées un risque deux fois plus important de contracter la maladie (SVR 2000 UV no 22 p. 75, U 293/99 consid. 4b; cf. également ATF 116 V 136 consid. 5c p. 143; RAMA 1997 no U 273 p. 176 consid. 3a, U 104/96).
 
Erwägung 5.2
 
5.2.1 Dans le rapport médical du 4 mai 2004, le docteur T. a exposé que le risque de carcinome bronchique est multiplié par plus de 20 pour une consommation de tabac même inférieure à celle de l'assuré. Pour l'amiante, un doublement de la fréquence du carcinome bronchique n'est observé qu'à des niveaux d'expositionBGE 133 V 421 (426) BGE 133 V 421 (427)relativement élevés qui s'accompagnent de modifications anatomo- pathologiques typiques se traduisant par la présence de corps asbestosiques, de foyers de fibrose pulmonaire ou de plaques pleurales. De telles modifications n'ont pas été mises en évidence chez l'assuré, dont le docteur T. attribue le décès essentiellement au tabagisme.
Amiante
non exposé
exposé
Tabac
non exposé
1
5,17
exposé
10,85
53,24
Autrement dit, si dans une population de fumeurs, les personnes ayant été fortement exposées à des poussières d'amiante encourent un risque cinq fois plus élevé que les autres de développer un carcinome bronchique, cette augmentation du risque relatif est la même dans une population de non-fumeurs (SCHÖNBERGER/MEHRTENS/VALENTIN, op. cit., p. 1174 s.; MEYER/LE BÂCLE, Affections professionnelles liées à l'amiante, Situation en France, in Institut national français de recherche scientifique, Documents pour le médecin du travail no 78/1999 p. 116; cf. également Expertise collective Inserm, p. 251 s., 411 s.).
On ne saurait donc exclure d'emblée que l'exposition à des poussières d'amiante puisse constituer la cause prépondérante du développement d'un carcinome bronchique chez l'assuré, pour le seul motif qu'il encourait déjà un risque supérieur à la moyenne de développer cette maladie en raison de sa forte consommation de cigarettes jusqu'en 1995.BGE 133 V 421 (427)
BGE 133 V 421 (428)6. Le docteur P. accorde une importance déterminante au fait que le docteur A., pneumologue, avait posé le diagnostic de syndrome restrictif en 1977 déjà, puis de syndrome restrictif et obstructif dès 1979, dans le contexte des contrôles préventifs périodiques ordonnés par la CNA. Il expose que l'asbestose et la fibrose pleurale entraînent un syndrome restrictif, alors que la fibrose des bronches entraîne plutôt, en se combinant aux effets du tabagisme, un syndrome obstructif. Toujours d'après le docteur P., le syndrome restrictif ne peut être attribué qu'à une fibrose due à l'amiante, le syndrome obstructif laissant par ailleurs lui aussi suspecter fortement une telle fibrose. Il relève encore divers indices d'une asbestose dans les différents rapports médicaux établis en 2002. Le docteur T. objecte pour sa part qu'il a nié, dès 1991, l'existence d'un syndrome restrictif et que le syndrome obstructif doit être attribué aux effets du tabagisme plutôt qu'à une asbestose. Il se réfère sur cette question aux examens histologiques effectués à l'Hôpital Y. et à l'Institut de pathologie de l'Hôpital Z., dont il déduit que le développement d'une fibrose due à l'amiante est exclu.
Face à des avis médicaux aussi contradictoires, une expertise médicale est nécessaire en vue de se prononcer sur le caractère professionnel du carcinome bronchique dont l'assuré est décédé. Il appartiendra notamment à l'expert de déterminer si les analyses histologiques et les constatations médicales effectuées lors des examens de contrôle permettent effectivement d'établir l'existence d'une fibrose dont on pourrait déduire, conformément à la pratique de la CNA (RÜEGGER, loc. cit.), que l'exposition à l'amiante subie par l'assuré a entraîné pour lui un doublement du risque de développer un cancer pulmonaire. La cause sera donc renvoyée à l'intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision.
 
Erwägung 7
 
Les recourants contestent ce seuil d'exposition de 25 "fibres/années". On relèvera cependant que l'expertise collective réalisée sous l'autorité de l'Inserm, et à laquelle le docteur P. a participé, ne permet pas de retenir un seuil moins élevé. Cette étude fait en effet état d'un coefficient d'accroissement du risque relatif de mortalité par cancer du poumon égal à 1 % pour une exposition à 1 "fibre/année" supplémentaire (Expertise collective Inserm, p. 410); sur ce point, l'étude à laquelle se réfère l'intimée lui est statistiquement moins favorable, puisqu'elle se fonde sur un coefficient d'accroissement supérieur à 1 % (Consensus report Asbestos, asbestosis and cancer). Quoi qu'il en soit, il est prématuré, en l'état du dossier, de trancher définitivement la question du seuil d'exposition à partir duquel il faut considérer, même en l'absence de modifications anatomo-pathologiques typiques telles que l'asbestose, que le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire a été multiplié par deux. Il appartiendra à l'intimée d'inviter l'expert qu'elle mandatera à préciser si les développements scientifiques récents mettent en cause le seuil de 25 "fibres/années" ou, au contraire, tendent à le confirmer.
 
Erwägung 7.2
 
Dans ces conditions, il appartiendra au besoin à la CNA, selon les résultats de l'expertise médicale à mettre en oeuvre (cf. consid. 6 supra), de compléter les renseignements figurant au dossier concernant l'exposition à l'amiante à laquelle l'assuré a vraisemblablement été exposé. Il conviendra en particulier de rechercher autant que possible la manière dont les postes de travail étaient pourvus, quelle était l'occupation principale de l'assuré dans le cadre de la réception des matières premières et quelles étaient les concentrations de fibres d'amiante dans l'air aux différents postes de travail. Le cas échéant, en l'absence de mesures fiables à l'usine E. SA, l'intimée devra se référer à des valeurs relevées dans d'autres entreprises pour des postes comparables à ceux occupés par l'assuré.