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Regeste
Aus den Erwägungen:
Erwägung 3
4. Das kantonale Schiedsgericht hat indessen erwogen, die Beschwe ...
9. Insgesamt ergibt sich, dass die Rückforderung für di ...
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74. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. gegen Klinik X. AG sowie Verwaltungsgericht des Kantons Zug (Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
 
 
K 70/06 vom 30. Juli 2007
 
 
Regeste
 
Art. 56 und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG; Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG; Wirtschaftlichkeit der Behandlung; Rückforderungsanspruch; Verwirkung.
 
Wo kein obligatorisches Schlichtungsverfahren besteht und demzufolge direkt Klage beim Gericht zu erheben ist, wird die Verwirkungsfrist gewahrt mit einem vorangehenden Akt, mit welchem der Gläubiger (Krankenversicherer) seine Forderung (auf Rückerstattung der Leistungen) gegenüber dem Schuldner (Leistungserbringer) in geeigneter Weise geltend macht (E. 4).
 
 
BGE 133 V 579 (580)Aus den Erwägungen:
 
 
Erwägung 3
 
BGE 133 V 579 (581)3.3 Dieser Grundsatz gilt auch für Spitäler: Wird ein Spital nicht in die Spitalliste (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG) aufgenommen oder widerspricht es der kantonalen Planung, so hat es keinen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 132 V 6 E. 2.4.1 S. 11 f.; BGE 125 V 448 E. 3b S. 453 f.; EUGSTER, a.a.O., S. 648 f. Rz. 762 f. und S. 652 f. Rz. 772; ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 69; THOMAS MATTIG, Grenzen der Spitalplanung aus verfassungsrechtlicher Sicht, Zürich 2003, S. 38; PAUL RICHLI, Die Spitalliste - Ein Planungsinstrument mit staats- und verwaltungsrechtlichen Geburtsgebrechen?, in: Das Recht in Raum und Zeit, Festschrift für Martin Lendi, Zürich 1998, S. 407 ff., 411; kritisch dazu JEAN-LOUIS DUC, Révisions de la LAMal, in: Bettina Kahil-Wolff [Hrsg.], Les assurances sociales en révision, Lausanne 2002, S. 157 ff., 179 ff., mit der Argumentation, die Versicherten würden mit dieser Konsequenz ihres in Art. 41 KVG statuierten Rechts auf freie Wahl der Leistungserbringer beraubt, wobei er aber übersieht, dass Art. 41 KVG dieses Recht ausdrücklich nur in Bezug auf die zugelassenen Leistungserbringer festhält). Werden trotzdem solche Leistungen ausbezahlt, erfolgen diese unrechtmässig und sind nach Art. 25 ATSG zurückzuerstatten.
BGE 133 V 579 (582)3.5 Im angefochtenen Entscheid wird daher mit Recht von einer grundsätzlich bestehenden Rückerstattungspflicht ausgegangen.
4.2 Die Beschwerdeführer machen in ihrer Replik geltend, es sei nicht die Frist von Art. 25 Abs. 2 ATSG massgebend, sondern eine zehnjährige Frist, da der Betrieb von zu vielen Betten eine Verletzung des Tarifvertrags (Art. 49 KVG) darstelle und somit vertragsrechtliche Verjährungsfristen anwendbar seien. Dieser Betrachtung kann nicht gefolgt werden: Das (damalige) Eidg. Versicherungsgericht hat bereits entschieden, dass Rückforderungen zu Unrecht erbrachter Leistungen auch dann nach aArt. 47 AHVG zu beurteilen sind und der dort enthaltenen Verwirkungsregelung unterstehen, wenn es um Rückforderungen aufgrund eines Tarifvertrags geht (Urteil K 84/92 vom 25. August 1993, publ. in: RKUV 1993 Nr. KBGE 133 V 579 (582) BGE 133 V 579 (583)924 S. 172, E. 3b). Dies muss auch in Bezug auf die heute in Kraft stehende Bestimmung von Art. 25 ATSG gelten. Die Beschwerdeführer setzen sich mit dieser Rechtsprechung nicht auseinander. Es besteht kein Anlass, sie zu überprüfen, zumal die Beschwerdeführer ihren Rückforderungsanspruch daraus herleiten, dass die Beschwerdegegnerin zu viele Betten betrieben habe, die Anzahl der zugelassenen Betten jedoch nicht im Tarifvertrag, sondern in der vom Kanton erlassenen Spitalliste geregelt ist, so dass ohnehin keine Vertragsverletzung zur Diskussion steht (abgesehen davon, dass ab Juli 2000 ein vertragsloser Zustand bestand).
4.3.1 Im Privatrecht kann die Verjährung nur durch die in Art. 135 OR genannten Handlungen unterbrochen werden, wobei der dort enthaltene Begriff der Klageanhebung analog für die Wahrung einer Verwirkungsfrist gilt (BGE 110 II 387 E. 2b S. 389 f.). Im öffentlichen Recht genügen demgegenüber für die Unterbrechung der Verjährung bzw. Wahrung einer Verwirkungsfrist neben den in Art. 135 OR genannten Handlungen alle Akte, namentlich einfache schriftliche Erklärungen, mit denen die Forderung gegenüber dem Schuldner in geeigneter Weise geltend gemacht wird (BGE 87 I 411 E. 2 S. 413 ff.; BGE 85 I 180 E. 3 S. 183 f.; Urteile des Bundesgerichts 1A.15/ 1997 vom 25. August 1997, E. 3 [ZBl 99/1998 S. 489]; 1A.315/1995 vom 10. September 1996, E. 3b [ZBl 98/1997 S. 524]; 2C.3/2005 vom 10. Januar 2007, E. 4.2, 5.4 und 5.7; 2A.553/2002 vom 22. August 2003, E. 4.7 und 4.8; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts B 55/05 vom 16. Oktober 2006, publ. in: SVR 2007 BVG Nr. 18 S. 61, E. 4.2.3; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5. Aufl., Zürich 2006, S. 165 N. 777; ATTILIO GADOLA, Verjährung und Verwirkung im öffentlichen Recht, in: AJP 1995 S. 47 ff., 54; ANDRÉ GRISEL, Traité de droit administratif, Bd. II, Neuenburg 1984, S. 666 f.; ANDREA BRACONI, Prescription et péremption dans l'assurance sociale, in: Droit privé et assurances sociales, Freiburg 1990, S. 215 ff., 232; PIERRE MOOR, Droit administratif, Bd. II, 2. Aufl., Bern 2002, S. 86 f.), ausser wenn das anwendbare Gesetz etwas anderes (Klage usw.) vorsieht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 1A.127/1999 vom 22. Dezember 1999, E. 5b und c). Das gilt grundsätzlich auch für die Unterbrechung von Verjährungsfristen bzw. die Wahrung von Verwirkungsfristen imBGE 133 V 579 (583) BGE 133 V 579 (584)Sozialversicherungsrecht, insbesondere für die Geltendmachung von Leistungen, wo bereits die - auch formlose bzw. fehlerhafte - Anmeldung im Sinne von Art. 29 ATSG zur Fristwahrung ausreicht (BGE 111 V 261 E. 3b S. 264 f.; BGE 103 V 69 E. 1a S. 70; ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im Sozialversicherungsrecht, Diss. Freiburg 2005, S. 73; THOMAS LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 277; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, N. 13 f. zu Art. 24, N. 27 zu Art. 29 ATSG). Im Beitragsrecht wird freilich zur Fristwahrung eine Verfügung verlangt (BGE 119 V 431 E. 3c S. 434). Dasselbe gilt im Bereich der Arbeitgeberhaftpflicht nach Art. 52 AHVG (BGE 119 V 89 E. 4c S. 96), wo sich dieses Erfordernis ausdrücklich aus aArt. 82 AHVV (in Kraft bis 31. Dezember 2002) ergab. In der Invalidenversicherung hat allerdings das (damalige) Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass unter der Herrschaft des Vorbescheidverfahrens bereits der Vorbescheid die Frist wahrt (BGE 119 V 431 E. 3c S. 434). Im Bereich der beruflichen Vorsorge kann demgegenüber die Frist nur mit einer der in Art. 135 OR genannten Handlungen gewahrt werden; dies wird damit begründet, dass erstens die Rückforderung sich dort nach Art. 62 ff. OR richtet, so dass das Privatrecht anwendbar ist, zweitens die Vorsorgeeinrichtungen keine Verfügungen erlassen können, sondern den Klageweg einzuschlagen haben, und drittens das BVG in aArt. 41 Abs. 1 BVG (in der bis 31. Dezember 2004 in Kraft gestandenen Fassung, welche Bestimmung mit Wirkung ab 1. Januar 2005 zu Art. 41 Abs. 2 BVG wurde) ausdrücklich auf Art. 129-142 OR verweist (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts B 55/05 vom 16. Oktober 2006, publ. in: SVR 2007 BVG Nr. 18 S. 61, E. 4.2.3).
4.3.5 Die Frage nach der fristwahrenden Wirkung anderer Handlungsweisen ist entgegen dem zuletzt genannten Entscheid dort zu bejahen, wo - wie vorliegend - kein obligatorisches Schiedsverfahren besteht. Denn dies entspricht einerseits dem im öffentlichen Recht Üblichen (vgl. vorne E. 4.3.1) und ergibt sich andererseitsBGE 133 V 579 (585) BGE 133 V 579 (586)aus folgender Überlegung: Die Gesetzgebung geht offensichtlich davon aus, dass es dem Gläubiger möglich sein soll, die Frist durch Handlungen zu wahren, die kein grosses Kostenrisiko enthalten. So kann nach Privatrecht die Frist nicht nur durch Klage, sondern auch bereits durch Schuldbetreibung oder Ladung zu einem Sühneversuch gewahrt werden (Art. 135 Ziff. 2 OR). Soweit der Rückerstattungsberechtigte eine Verfügung erlassen kann, ist auch dies für ihn ohne erhebliches Kostenrisiko. Dasselbe gilt im Bereich der Krankenversicherung, soweit eine fristwahrende Anrufung einer obligatorischen Schlichtungsinstanz möglich ist. Wenn hingegen die Frist nur durch Klage gewahrt werden könnte, wäre der Rückerstattungsberechtigte gehalten, bereits zur Fristwahrung ein Verfahren einzuleiten, welches regelmässig ein erhebliches Kostenrisiko mit sich bringt. Das erscheint im Lichte der in den einschlägigen gesetzlichen Regelungen enthaltenen Wertungen als unzumutbar. Zudem wäre die im Interesse des Rechtsfriedens und der Prozessökonomie anzustrebende und zu fördernde gütliche Regelung erheblich erschwert, wenn zwingend innert der relativ kurzen einjährigen Frist eine Klage eingereicht werden müsste; dabei ist zu berücksichtigen, dass angesichts des Verwirkungscharakters der Frist auch keine Verjährungsverzichtsvereinbarung möglich ist, wie sie sonst im Hinblick auf aussergerichtliche Vergleichsverhandlungen üblich ist. Aus diesen Gründen ist in denjenigen Fällen, in denen kein obligatorisches Schlichtungsverfahren besteht und demzufolge direkt Klage beim Gericht zu erheben ist, bereits ein vorangehender Akt, mit welchem der Gläubiger seine Forderung gegenüber dem Schuldner in geeigneter Form geltend macht, als fristwahrend zu betrachten.
(...)
BGE 133 V 579 (586)
BGE 133 V 579 (587)9. Insgesamt ergibt sich, dass die Rückforderung für die ab 19. Juli 1998 erbrachten Leistungen nicht verwirkt ist. Der angefochtene Entscheid ist aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie materiell über den Rückforderungsanspruch entscheidet.BGE 133 V 579 (587)