[AZA 7]

U 396/99 Gb

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiberin Hofer

Urteil vom 30. April 2001

in Sachen

"Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft,

General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner,

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich,

gegen

W.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt

Dr. Felix Rüegg, Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- W.________, geboren 1948, erlitt am 18. Juni 1992

einen Verkehrsunfall, als sie an einer Strassenkreuzung

stand, um rechts abzubiegen und das nachfolgende Fahrzeug

nicht rechtzeitig anhielt. Am 29. Juni 1992 begab sie sich

wegen Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Drehschwindel

und Sehstörungen beim Lesen zu Dr. med. H.________ in

Behandlung, welcher gemäss Bericht vom 9. September 1992

radiologische Untersuchungen und ein CT der HWS veranlasste,

die Schmerzen als Druckempfindlichkeit der HWS-Seitenfortsätze

objektivierte, eine depressive Verstimmung vorfand

und die Diagnose eines Schleudertraumas der HWS stellte;

ferner veranlasste er eine physiotherapeutische und

medikamentöse Behandlung und gab die Arbeitsunfähigkeit mit

100 % ab 29. Juni 1992 bis auf weiteres an. Lic. phil.

X.________ fand anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung

eine neuropsychologische Funktionsstörung primär

tiefer Hirnstrukturen, welche sich bei insgesamt gutem

Gesamtleistungsniveau in Form von starken Störungen der

kontinuierlichen Daueraufmerksamkeit manifestierten; empfohlen

wurde eine neuropsychologische Therapie (Bericht

vom 19. September 1992). Dr. med. M.________ bestätigte in

seinem Gutachten vom 4. Dezember 1992 eine weiterhin praktisch

vollständige Arbeitsunfähigkeit sowohl in der bisherigen

wie auch in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit

und empfahl die Weiterführung von medizinischen und

beruflichen Massnahmen. Die neuropsychologische Rehabilitation

zeigte nur langsam Fortschritte und die Arbeitsfähigkeit

konnte lediglich auf rund 10 % gesteigert werden

(Bericht lic. phil. X.________ vom 19. Januar 1993). Wegen

akuter Suizidalität und chronischer depressiver Entwicklung

wies Dr. med. H.________ die Versicherte am 5. März 1993 in

die Psychiatrische Klinik Y.________ ein. Am 23. April 1993

konnte sie in die regelmässige Kontrolle und Therapie des

Psychiaters Dr. med. S.________ und des Hausarztes entlassen

werden (Bericht vom 10. Mai 1993). Wegen fortbestehender

Beschwerden ordnete die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft

(nachfolgend: Winterthur), bei welcher

W.________ für Berufs- und Nichtberufsunfall versichert

ist, eine interdisziplinäre Begutachtung durch die

Rehabilitationsklinik Z.________ an, wo ein zervikales und

cervicothoracales, vertebragenes Schmerzsyndrom mit eingeschränkter

Beweglichkeit, erhöhtem Haltetonus, verspannter

Nackenmuskulatur, Druckdolenz über allen Halswirbelkörpern,

reduzierter muskulärer Belastbarkeit der Nacken-Schultergürtelmuskulatur

sowie eine mittelschwere neuropsychologische

Hirnfunktionsstörung diagnostiziert wurden (Gutachten

vom 25. September 1995). Eine SPECT-Untersuchung am Institut

für Nuklearmedizin des Spitals B.________ ergab einen

pathologischen Befund (Bericht vom 24. Januar 1997). Am

8. Mai 1996 erliess die Winterthur eine Verfügung, mit welcher

sie W.________ bis Frühjahr 1999 zwei- bis dreimal

jährlich zwölf Physiotherapiesitzungen sowie eine Integritätsentschädigung

für das zervikale und cervico-thoracale

vertebragene Schmerzsyndrom in Höhe von Fr. 4860.- zusprach

und weitergehende Leistungen ab 1. März 1996 ablehnte.

Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 15. Mai 1997

fest.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher

W.________ die weitere Übernahme der Heilbehandlungskosten

und die Ausrichtung eines Taggeldes sowie die Zusprechung

einer Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von

73 % und eine Integritätsentschädigung von 55 % verlangte,

wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit

Entscheid vom 23. September 1999 insofern gutgeheissen, als

der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem

Unfall vom 18. Juni 1992 und den (bis 1995) bestehenden

Beschwerden bejaht und die Sache an die Winterthur zurückgewiesen

wurde, damit sie die erforderlichen medizinischen

Abklärungen zum weiteren Krankheitsverlauf, dessen Auswirkungen

auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit und zur Kausalität

allfälliger neu hinzugetretener Gesundheitsstörungen

durchführe und in der Folge über den Leistungsanspruch neu

verfüge.

C.- Die Winterthur lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde

führen mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid

sei aufzuheben. Zur Begründung wird im Wesentlichen

vorgebracht, die Latenzzeit von einer Woche zwischen dem

Unfall und dem Auftreten von Beschwerden schliesse den Kausalzusammenhang

aus. Zudem habe die Versicherte keine Verletzungen

der HWS erlitten. Auch seien die für die Adäquanz

massgebenden Kriterien bei dem als leicht zu qualifizierenden

Unfallereignis nicht erfüllt.

W.________ lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

beantragen und nebst einem Gutachten des Instituts

für Unfallrekonstruktion in A.________ vom 18. Januar 2000

die Berichte der Rehaklinik R.________ vom 1. April 1999,

des Dr. med. H.________ vom 5. Januar 2000 und des Dr. med.

L.________ vom 7. Februar 2000 einreichen. Das Bundesamt

für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die

Leistungspflicht des Unfallversicherers insbesondere bei

Schleudertraumen der HWS geltenden Regeln zutreffend dargestellt,

sodass darauf verwiesen werden kann.

2.- a) Nach den Angaben des erstbehandelnden Arztes

Dr. med. H.________ hat die Beschwerdegegnerin beim Unfall

vom 18. Juni 1992 ein Schleudertrauma der HWS erlitten

(Bericht vom 9. September 1992). Die gleiche Diagnose findet

sich auch in den Berichten des Neurologen Dr. med.

C.________ vom 28. August 1992 und des Neuropsychologen

lic. phil. X.________ vom 19. September 1992. Im Bericht

der psychiatrischen Klinik Y.________ vom 10. Mai 1993 ist

die Rede von einer depressiven Reaktion nach HWS-Schleudertrauma.

Im Gutachten der Rehabilitationsklinik Z.________

vom 25. September 1995 werden ein zervikales und cervicothoracales,

vertebragenes Schmerzsyndrom mit eingeschränkter

Beweglichkeit, erhöhtem Haltetonus, verspannter Nackenmuskulatur,

Druckdolenz über allen Halswirbelkörpern und

reduzierter muskulärer Belastbarkeit der Nacken-Schultergürtelmuskulatur

sowie eine mittelschwere neuropsychologische

Hirnfunktionsstörung diagnostiziert. Subjektiv gab die

Versicherte Konzentrationsprobleme und damit verbundene

rasche Ermüdbarkeit an. Auch klagte sie über Nackenbeschwerden

und Kopfschmerzen mit Schmerzausstrahlungen in

den rechten Arm und in den Kopf sowie über Schlafstörungen.

Die Nackenmuskulatur zeigte erhebliche Verspannungen vor

allem rechtsseitig, wobei eine gute Übereinstimmung zwischen

den von der Versicherten angegebenen Beschwerden und

den objektiv erhebbaren Befunden festgestellt werden konnte.

Neuropsychologisch fand sich eine massive Konzentrationsstörung

mit herabgesetzter Daueraufmerksamkeit, eine

leichte Störung der sprachlichen und visuellen Erfassungsspanne

sowie eine leichte Störung des sprachlichen Gedächtnisses.

Die psychiatrische Untersuchung ergab keine Hinweise

auf ein psychotisches Erleben oder auf eine endogene

depressive Komponente. Der zunächst als leicht empfundene

Unfall habe einen erheblichen Knick in der Leistungsfähigkeit

bedeutet. Das verminderte Leistungsvermögen sei sehr

wahrscheinlich der Anstoss für die sich entwickelnde Depression

gewesen und habe schliesslich zu einer massiven

Symptomatik einschliesslich Suizidalität geführt. Gesamthaft

betrachtet ist der Zustand nach Ansicht der Gutachter

mit erheblicher, stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf

das Unfallereignis zurückzuführen. Zu diesem Schluss kamen

die Experten, obwohl die Versicherte angab, sie habe nach

der Kollision vorerst keinerlei Beschwerden verspürt und

sei nach dem Ausfüllen des Unfallprotokolls ihrer beruflichen

Tätigkeit als Mütterberaterin nachgegangen und obwohl

gemäss Unfallmeldung erst nach einer Woche Verspannungen

der Nackenmuskulatur, Sehstörungen, Kopfschmerzen und Konzentrationsschwäche

auftraten. Vom 3. Februar bis 3. März

1999 weilte die Beschwerdegegnerin in der Rehaklinik

R.________, wo ein Status nach HWS-Distorsion mit konsekutivem

zervikozephalem Symptomenkomplex, Zervikobrachialgie

rechts, mittelschweren neuropsychologischen Defiziten und

posttraumatischer Anpassungsstörung diagnostiziert wurden.

Die anhaltende Schmerzproblematik habe die Patientin zusammen

mit den neuropsychologischen Defiziten und der posttraumatischen

Anpassungsstörung in ihrer psychophysischen

Belastbarkeit eingeschränkt, welche durch therapeutische

Massnahmen zufriedenstellend beeinflusst werden konnte

(Bericht vom 1. April 1999).

b) Ist ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert und

liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit

einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen,

Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Reizbarkeit,

Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen

usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen

dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw.

Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen (BGE 117 V 360

Erw. 4b). Nicht erforderlich ist, dass der Unfall mit einem

Bewusstseinsverlust oder einer Amnesie verbunden war und

die typischen Beschwerden bereits unmittelbar nach dem

Unfall aufgetreten sind (zur Latenzzeit vgl. RKUV 1995

Nr. U 221 S. 113). Stellen sich Schmerzen im Nacken- und

Kopfbereich erst einige Wochen nach dem (Auffahr-)Unfall

ein und wird die Diagnose eines HWS-Schleudertraumas erst

einige Monate später erstmals erwähnt, ist dieser mit

Zurückhaltung zu begegnen (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29). Wie

die Vorinstanz zutreffend festhält, können nach heutiger

medizinischer Erkenntnis bei einem Schleudertrauma der HWS

indessen auch ohne nachweisbare pathologische Befunde noch

Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle der verschiedensten

Art auftreten (BGE 117 V 363 Erw. 5 d/aa). Des

Weitern ist zu berücksichtigen, dass es für die Bejahung

des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall

für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache

darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Die Schwere des Unfallereignisses

und der dabei erlittenen Verletzungen ist beim

Schleudertrauma der HWS nicht bei der Beurteilung des

natürlichen Kausalzusammenhangs, sondern bei der Adäquanzbeurteilung

zu berücksichtigen.

c) Im Lichte der dargelegten Rechtsprechung lässt es

sich nicht beanstanden, wenn die Vorinstanz den natürlichen

Kausalzusammenhang zwischen den von der Beschwerdegegnerin

geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 18. Juni 1992

bejaht hat. Zum einen steht auf Grund der im Wesentlichen

übereinstimmenden ärztlichen Berichte mit dem Beweisgrad

der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Versicherte

ein HWS-Schleudertrauma erlitten hat; zum andern

klagt sie glaubhaft über Beschwerden, die zum typischen

Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehören. So hat sie

bereits anlässlich ihres ersten Arztbesuches vom 29. Juni

1992 über Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Drehschwindel

und Sehstörungen und in der Folge auch über neuropsychologische

Probleme in Form von Konzentrationsstörungen

geklagt. Diese Störungen haben zu einer Beeinträchtigung

der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit geführt, welche bis

heute angedauert hat. Von einer ergänzenden medizinischen

Expertise zur natürlichen Kausalität kann abgesehen werden,

da davon keine neuen, für die Beurteilung relevanten Gesichtspunkte

zu erwarten sind (BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V

162 Erw. 1d mit Hinweis).

3.- a) Was die für den Leistungsanspruch vorausgesetzte

Adäquanz des Kausalzusammenhangs betrifft, macht die

Winterthur geltend, die Vorinstanz habe die Anwendung der

bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei psychischer Fehlentwicklung

auf unzureichender Grundlage verneint. Ob es sich

bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen

Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas

oder um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung

handelt, beurteilt sich auf Grund der Art und

Pathogenese der Störung, des Vorliegens konkreter unfallfremder

Faktoren und des Zeitablaufs. Hiezu ist festzustellen,

dass der Unfall zwar zeitlich mit einer Verschlimmerung

der vorbestandenen Schwerhörigkeit und Versorgung mit

Hörgeräten zusammengefallen ist, was sich psychisch sicher

belastend ausgewirkt hat. Eindeutig im Vordergrund stand

die psychische Problematik im Frühjahr 1993, als die

Beschwerdegegnerin zur stationären Behandlung in der Psychiatrischen

Klinik Y.________ weilte, wo die Diagnose

einer reaktiven Depression nach HWS-Schleudertrauma mit

starker neurotischer Komponente (Versagensängste, geringe

Frustrationstoleranz, Kränkungsneigung und schlechtem

Selbstwertgefühl) gestellt wurde (Schreiben der Klinik vom

16. September 1993). Nach sechswöchiger Behandlung hatte

die Versicherte sich jedoch bereits wieder so weit erholt,

dass sie das Leben aus eigenen Kräften in die Hand nehmen

konnte. Anlässlich des psychosomatischen Konsiliums der

Rehabilitationsklinik Z.________ vom 9. August 1995 wirkte

sie nur noch leicht depressiv und war diese Komponente

einer Therapie durchaus zugänglich. Als Hauptauslöser der

psychischen Dekompensation wurde das Unfallereignis

bezeichnet. Dieses habe einen erheblichen Knick in der

körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit bewirkt,

welche wiederum Anstoss für die Entwicklung einer

Depression gegeben habe. Im Zeitpunkt der Beurteilung war

als zusätzliche Belastung die Kündigung des Arbeitsplatzes

und die Unsicherheit bezüglich des künftigen Lebensweges

bedeutend für die psychische Stabilität, weshalb den Ärzten

eine begleitende Gesprächstherapie als indiziert erschien.

Auf Grund dieser ärztlichen Angaben ist eine psychische

Problematik zwar gegeben, doch ist sie nicht derart

ausgeprägt und steht sie nicht ganz im Vordergrund (BGE 123

V 99 Erw. 2), sodass sich nicht beanstanden lässt, wenn die

Vorinstanz die Adäquanzbeurteilung nicht nach BGE 115 V 133

vorgenommen hat.

b) Die Auffahrkollision vom 18. Juni 1992, bei der

sich die Beschwerdegegnerin ein Schleudertrauma der HWS zuzog,

ist im Rahmen der Einteilung, wie sie nach der Rechtsprechung

(BGE 117 V 366 Erw. 6a) für die Belange der Adäquanzbeurteilung

vorzunehmen ist, mit dem kantonalen

Gericht und entgegen den Einwendungen der Winterthur als

Grenzfall zwischen einem leichten und mittelschweren Unfall

zu qualifizieren. Weder die verhältnismässig geringfügigen

Beschädigungen an den beteiligten Personenwagen noch der

Umstand, dass der Aufprall des auffahrenden Fahrzeuges

nicht mit einer hohen Geschwindigkeit erfolgte, erlauben

die Annahme, es habe sich um einen leichten Unfall im Sinne

der Rechtsprechung, vergleichbar einem gewöhnlichen Sturz,

gehandelt.

Im vorliegenden Fall ist weder das Kriterium der

besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit

des Unfalles noch dasjenige der Schwere oder

besonderen Art der erlittenen Verletzungen gegeben. Auch

liegt keine ärztliche Fehlbehandlung vor. Bejaht hat die

Vorinstanz die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der

ärztlichen Behandlung, der Dauerbeschwerden und von Grad

sowie Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Die Winterthur bestreitet

die Richtigkeit dieser Beurteilung und erachtet sämtliche

Kriterien als nicht erfüllt. Mit dem kantonalen Gericht

ist aber festzustellen, dass die ärztliche Behandlung, zu

welcher entgegen der Ansicht der Winterthur im vorliegend

interessierenden Zusammenhang auch die Psychotherapie zu

zählen ist, ungewöhnlich lange dauerte. Die Beschwerdegegnerin

unterzog sich zunächst einer physiotherapeutischen

Behandlung, welche gemäss Verfügung der Winterthur vom

8. Mai 1996 noch bis Frühjahr 1999 weiterzuführen war (vgl.

auch Bericht der Rehaklinik R.________ vom 1. April 1999).

Hinzu kam ab 12. Oktober 1992 die Behandlung des Psychiaters

Dr. med. S.________, welche nach einem stationären

Klinikaufenthalt im Jahre 1993 im Frühjahr 1994 abgeschlossen

wurde. Vom 15. Oktober 1992 bis 9. Mai 1994 stand die

Versicherte in neuropsychologischer Therapie des lic. phil.

X.________. Die ärztliche Behandlung in Form von Physiotherapie

dauerte im Zeitpunkt des Einspracheentscheides somit

über vier Jahre, was als ungewöhnlich lang zu bezeichnen

ist. Auch das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit

ist als erfüllt zu betrachten. Die Beschwerdegegnerin

war nach dem Unfall zunächst vollständig und ab Januar

1993 zu 90 % arbeitsunfähig. Vom 3. März 1993 bis 20. Juni

1993 bestand erneut vollständige Arbeitsunfähigkeit und ab

21. Juni wieder 90 %-ige. Gemäss Gutachten der Rehabilitationsklinik

Z.________ vom 25. September 1995 betrug die

Arbeitsunfähigkeit 64 %. Schliesslich leidet die Beschwerdegegnerin

zwar nicht ununterbrochen, aber häufig an ausstrahlenden

Nackenschmerzen, welche mit den objektiv erhebbaren

Befunden übereinstimmen, sodass auch das Kriterium

der Dauerschmerzen als erfüllt gelten kann. Weil die massgebenden

Kriterien in gehäufter Weise gegeben sind, hat die

Vorinstanz die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen

dem Unfall und den bestehenden Beschwerden zu Recht bejaht.

Mit der Anerkennung des adäquaten Kausalzusammenhangs

ist indessen nichts über das Ausmass der Beeinträchtigung

der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ausgesagt. Es wird vielmehr

Sache der Winterthur sein, zu prüfen, inwieweit eine

Arbeitsunfähigkeit bestand und über die der Versicherten im

Einzelnen zustehenden Versicherungsleistungen zu verfügen.

In diesem Sinne ist der vorinstanzliche Rückweisungsentscheid

zu bestätigen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft

hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren

vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine

Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich und dem Bundesamt für

Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 30. April 2001

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: